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◆問診票◆
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１）アレルギーに関して教えてください。

◾️現在お悩みのアレルギー症状は何ですか？（必須）
アトピー性皮膚炎湿疹気管支喘息アレルギー性鼻炎花粉症じんましん

◾️ご家族にアレルギーの方はいらっしゃいますか？（必須）
はいいいえ

◾️「はい」とお答えになった方はどなたにどのような症状がありますか？
誰
どのような

◾️お子様のアレルギーにお悩みですか？（必須）
はいいいえ

◾️「はい」とお答えになった方、はお子様にどのような症状がありますか？
アトピー性皮膚炎湿疹気管支喘息アレルギー性鼻炎花粉症じんましん

◾️「はい」とお答えになった方、お子様の栄養はどのようにされてきましたか？
完全母乳はじめの頃（産院・病院）はミルクも併用したミルクのみ混合栄養 離乳食

◾️「はじめの頃（産院・病院）はミルクも併用した」「ミルクのみ」とお答えになった方、ミルクの種類と開始時期を教えてください。
ミルクの種類
ヶ月

◾️妊娠中におきたトラブル（心身ともに）、環境の変化はありましたか？
はいいいえ

◾️「はい」とお答えになった方はどのようなものですか？

◾️アレルギー発症前に、トラブル（心身ともに）、環境の変化はありましたか？
（家族や友人の死、兄弟が生まれた、引っ越し、養育環境の変化、トラウマを負うできごとなど）
はいいいえ

◾️「はい」とお答えになった方はどのようなものですか？

◾️ペットは飼っていますか？（必須）
はいいいえ昔飼っていた

◾️「はい」とお答えになった方、何を飼っていますか？
犬（屋内）犬（屋外）猫うさぎ鳥ハムスターその他

◾️ご家族にタバコを吸う方はいらっしゃいますか？
はいいいえ昔吸っていた

◾️「はい」とお答えになった方、はどなたが吸われますか？
夫父（義父）母（義母）祖父祖母子どもその他

◾️どこで吸われますか？
[radio radio-108 use_label_element default:1 “屋外” “屋内” “換気扇下”　”その他”]

◾️ご自宅に下記のものはありますか？
畳じゅうたんソファ

◾️寝具は何をお使いですか？
[radio radio-109 use_label_element default:1 “ベッド（フローリング）” “ベッド（畳）” “ベッド（じゅうたん）”　”敷布団（フローリング）”　”敷布団（畳）”　”敷布団（じゅうたん）”]

◾️食べるとアレルギー症状が悪化するものはありますか？
はいいいえ

◾️「はい」とお答えになった方は、食材名をお答えください。

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２）アトピー性皮膚炎に関して教えてください。

◾️医師からアトピー性皮膚炎と診断されたことはありますか？
歳
ヶ月ごろ

◾️医師からアトピー性皮膚炎と診断されたことはありますか？
はいいいえ

◾️かゆみはありますか？
はいいいえ

◾️「はい」とお答えの方、どのようなときにかゆみが出ますか？
[radio radio-115 use_label_element default:1 “１日なか” “服を脱いだとき（着替えや入浴時）”　”汗をかいたとき（運動後など）”　”寝るとき”　”イライラしているとき（怒られた時などに感情や精神に変動があるとき）”]

◾️湿疹が出やすい部位はどこですか？
顔顔・頭皮首わきの下お腹背中股手足肘肘の内側膝膝の裏側その他

◾️「その他」とお答えになった方は、部位をお答えください。

◾️内服はしていますか？
[radio radio-117 use_label_element default:1 “はい” “いいえ”　”過去にしていた”]

◾️「はい」「過去にしていた」とお答えになった方は、内服薬名をお答えください。

◾️外用薬を使用していますか？
radio radio-118 use_label_element default:1 “はい” “いいえ”　”過去にしていた”]

◾️「はい」「過去にしていた」とお答えになった方は、外用薬名をお答えください。

◾️毎日お風呂に入りますか？
はいいいえ

◾️石鹸やボディソープを使用しますか？
はいいいえ

◾️「はい」とお答えの方は、どの部位に使いますか？
全身顔顔には使用しない湿疹部分には使用しない湿疹部分にのみ使用

◾️何を使って洗っていますか？
手で洗うナイロンタオル綿タオルスポンジその他

◾️湿疹が悪化するのはどのようなときですか？

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3）気管支喘息について教えてください。

◾️はじめて、ゼーゼーやヒューヒューが出たのは、何歳ごろですか？
歳
ヶ月ごろ

◾️今までに咳込みが持続したりゼーゼーやヒューヒューしたことがありますか？
はいいいえ

◾️医師から、気管支喘息と診断を受けたことがありますか？
はいいいえ

◾️「はい」とお答えの方、いつごろその診断を受けましたか？
歳
ヶ月ごろ

◾️どのくらいの頻度で、咳き込み、ゼーゼーヒューヒューしていますか？
ほぼ毎日週に数回１ヶ月に数回２～3 ヶ月に１回程度年に数回程度（季節の変わり目など）

◾️どんなときに、咳き込み、ゼーゼーヒューヒューしていますか？
朝起きる前朝起きてから日中運動時かぜの時大声で笑ったり、はしゃいだりしたときほこりっぽいところに行ったとき動物に接したとき煙などを吸ったときその他

◾️「その他」とお答えになった方は具体的に教えてください。

◾️どんな時期に、咳き込み、ゼーゼーヒューヒューしていますか？
春夏秋冬季節の変わり目雨の日台風天候が荒れるとき精神的につらいときその他

◾️「その他」とお答えになった方は具体的に教えてください。

◾️内服薬を使用していますか？
はいいいえ

◾️「はい」とお答えの方、使用薬は何ですか？

◾️吸引薬を使用していますか？
[radio radio-13１ use_label_element default:1 “はい” “いいえ”]

◾️「はい」とお答えの方、使用薬は何ですか？

備考
ご質問、追加で伝えたいことなどがあればご記入ください。

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