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    ◆問診票◆
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    1)アレルギーに関して教えてください。

    ◾️現在お悩みのアレルギー症状は何ですか?(必須)

    ◾️ご家族にアレルギーの方はいらっしゃいますか?(必須)

    ◾️「はい」とお答えになった方はどなたにどのような症状がありますか?

    どのような

    ◾️お子様のアレルギーにお悩みですか?(必須)

    ◾️「はい」とお答えになった方、はお子様にどのような症状がありますか?

    ◾️「はい」とお答えになった方、お子様の栄養はどのようにされてきましたか?

    ◾️「はじめの頃(産院・病院)はミルクも併用した」「ミルクのみ」とお答えになった方、ミルクの種類と開始時期を教えてください。
    ミルクの種類
    ヶ月

    ◾️妊娠中におきたトラブル(心身ともに)、環境の変化はありましたか?

    ◾️「はい」とお答えになった方はどのようなものですか?

    ◾️アレルギー発症前に、トラブル(心身ともに)、環境の変化はありましたか?
    (家族や友人の死、兄弟が生まれた、引っ越し、養育環境の変化、トラウマを負うできごとなど)

    ◾️「はい」とお答えになった方はどのようなものですか?

    ◾️ペットは飼っていますか?(必須)

    ◾️「はい」とお答えになった方、何を飼っていますか?

    ◾️ご家族にタバコを吸う方はいらっしゃいますか?

    ◾️「はい」とお答えになった方、はどなたが吸われますか?

    ◾️どこで吸われますか?

    ◾️ご自宅に下記のものはありますか?

    ◾️寝具は何をお使いですか?

    ◾️食べるとアレルギー症状が悪化するものはありますか?

    ◾️「はい」とお答えになった方は、食材名をお答えください。

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    2)アトピー性皮膚炎に関して教えてください。

    ◾️医師からアトピー性皮膚炎と診断されたことはありますか?

    ヶ月ごろ

    ◾️医師からアトピー性皮膚炎と診断されたことはありますか?

    ◾️かゆみはありますか?

    ◾️「はい」とお答えの方、どのようなときにかゆみが出ますか?

    ◾️湿疹が出やすい部位はどこですか?

    ◾️「その他」とお答えになった方は、部位をお答えください。

    ◾️内服はしていますか?

    ◾️「はい」「過去にしていた」とお答えになった方は、内服薬名をお答えください。

    ◾️外用薬を使用していますか?
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    ◾️「はい」「過去にしていた」とお答えになった方は、外用薬名をお答えください。

    ◾️毎日お風呂に入りますか?

    ◾️石鹸やボディソープを使用しますか?

    ◾️「はい」とお答えの方は、どの部位に使いますか?

    ◾️何を使って洗っていますか?

    ◾️湿疹が悪化するのはどのようなときですか?

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    3)気管支喘息について教えてください。

    ◾️はじめて、ゼーゼーやヒューヒューが出たのは、何歳ごろですか?

    ヶ月ごろ

    ◾️今までに咳込みが持続したりゼーゼーやヒューヒューしたことがありますか?

    ◾️医師から、気管支喘息と診断を受けたことがありますか?

    ◾️「はい」とお答えの方、いつごろその診断を受けましたか?

    ヶ月ごろ

    ◾️どのくらいの頻度で、咳き込み、ゼーゼーヒューヒューしていますか?

    ◾️どんなときに、咳き込み、ゼーゼーヒューヒューしていますか?

    ◾️「その他」とお答えになった方は具体的に教えてください。

    ◾️どんな時期に、咳き込み、ゼーゼーヒューヒューしていますか?

    ◾️「その他」とお答えになった方は具体的に教えてください。

    ◾️内服薬を使用していますか?

    ◾️「はい」とお答えの方、使用薬は何ですか?

    ◾️吸引薬を使用していますか?

    ◾️「はい」とお答えの方、使用薬は何ですか?

    備考
    ご質問、追加で伝えたいことなどがあればご記入ください。

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