お名前（必須）

メールアドレス（必須）

電話番号（必須）

◆問診票◆
________________________________________________________________

１）ひきこもりや不登校のお子様の基本情報をご記入ください。

◾️お子様のお名前（必須）

◾️お子様の年齢（必須）
歳

◾️お子様の性別（必須）
男女その他

◾️お子様の身長（必須）
cm

◾️お子様の体重（必須）
kg

________________________________________________________________

２）お子様の出生時の状況について教えてください。

◾️お子様の出生県
県

◾️お子様の在胎週数
週

◾️お子様の出生時の体重
g

◾️出産状況
自然分娩鉗子分娩帝王切開早産

◾️お子様の出生時に何らかの問題があった方は具体的にご記入ください。

________________________________________________________________

3）お子様の出生後の状況について教えてください。

◾️出生後、定期検診などで発達の遅れを指摘されたことはありますか？
はいいいえ

◾️上記で「はい」とお答えになった方は指摘された年齢と内容をご記入ください。
※複数回答可
身体発達の遅れ言葉の遅れ社会性の遅れ情緒面の遅れその他

お子様が
歳のとき

________________________________________________________________

4）お子様のひきこもりや不登校について教えてください。

◾️お子様の性格について当てはまるものにチェックをしてください。
※複数回答可
内向的で、何事にも過剰に反省する傾向がある心配性で、細部にこだわり尾を引く人の言葉に敏感体調の変化に敏感受動的で、消極的で新しいことが苦手完全主義負けず嫌いプライドが高い健康でありたい気持ちが強い自分や周囲に対して求めるものが多い穏やか怒りっぽい責任感が強い他人に気を使いすぎる飽きっぽい
その他

◾️お子様の不登校・ひきこもり期間を教えてください。
年ヶ月

◾️専門機関への相談（スクールカウンセラーなど）
ありなし

◾️お子様の生活面での状況について当てはまるものにチェックをしてください。
※複数回答可
落ち着きがない忘れものが多い整理整頓ができない友だちとのトラブルが多い生活リズムが乱れがちいじめられていた不器用運動が苦手感覚過敏

◾️お子様の学習面での状況について当てはまるものにチェックをしてください。
※複数回答可
授業中座っていられない姿勢が悪く疲れる先生の指示がわからないいじめがある（あった）身の回りの整理整頓ができない提出物をなくすよく遅刻をしている（いた）音読ができない音読でひらがなを読み間違える本を読んでいるうちに行がわからなくなる字がまっすぐに書けない作文が苦手板書の書写しが苦手計算できない単位が理解できない文章問題が苦手図形が苦手その他
「その他」にチェックをされた方は、具体的にどのような状況なのかご入力ください。

◾️お子様のスマホ・ゲーム機利用時間
１日に時間

◾️お子様の食事内容
偏食が
あるない

◾️お子様の好む食べものについて教えてください。

◾️お子様の嫌いな食べものについて教えてください。

◾️お子様の好む味について教えてください。
※複数回答可
甘味苦味塩味酸味辛味

◾️お子様の睡眠時間について教えてください。
時間
就寝時間時ごろ
起床時間時ごろ

◾️お子様の家の手伝いについて教えてください。
しているしていない
「している」と答えた方は具体的にどのようなことを手伝えているかご入力ください。

◾️お子様の日々の行動について教えてください。
部屋からは出られる自宅では家族と食事や会話ができる外出できる家族がいる間は部屋から出てこないその他
「その他」にチェックをされた方は、具体的にどのような状況なのかご入力ください。

◾️現在お子様と同居する家族構成について教えてください。
父親母親父方の祖父父方の祖母母方の祖父母方の祖母兄姉弟妹その他
「その他」にチェックをされた方は、具体的にどのような家族構成なのかご入力ください。

◾️お子様の血縁のご家族やご親戚に、精神科や心療内科にかかられている方はいますか？
はいいいえ
「はい」にチェックをされた方は、子どもとの関係性と状態について教えてください。

________________________________________________________________

５）ご自身（親）のことについて教えてください。

◾️あなたの性格について当てはまるものにチェックをしてください。
※複数回答可
内向的で、何事にも過剰に反省する傾向がある心配性で、細部にこだわり尾を引く人の言葉に敏感体調の変化に敏感受動的で、消極的で新しいことが苦手完全主義負けず嫌いプライドが高い健康でありたい気持ちが強い自分や周囲に対して求めるものが多い穏やか怒りっぽい責任感が強い他人に気を使いすぎる飽きっぽいその他
「その他」にチェックされた方は具体的にご記入ください。

◾️あなたの好きなこと、趣味について当てはまるものがあればチェックをしてください。
※複数回答可
スポーツ音楽テレビゲームアニメ読書ものづくり勉強なしその他
「その他」にチェックされた方は具体的にご記入ください。

◾️あなたには現在内服中のお薬はありますか？
あるない
「ある」とお答えの方は薬名を教えてください。

◾️あなたには現在食べものによるアレルギーや薬の副作用などはありますか？
あるない
「ある」とお答えの方は薬名を教えてください。

◾️もしも魔法が使えて、どんな問題でも解決するとしたら、どうなることがあなたにとって理想でしょうか？

備考

Δ